НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ ДИСПАНСЕРА

История хирургии рака пищевода в МООД

 

 

В.В.Дейкин, к.м.н. А.В. Колпаков, А.Ф. Меркулов, И.О. Кондратьев

 

 

Становление и развитие хирургии рака пищевода (РП) в Московском регионе, как и вообще в стране, началось после Великой Отечественной войны.  Профессор В.И. Казанский в 1945 году впервые в СССР выполнил успешную операцию Добромыслова-Торека.

У истоков пищеводной хирургии в Московской области был известный хирург-энтузиаст доктор медицинских наук А.С. Лурье. С 1949 года по 1962 год в онкологическом стационаре при Областной Костинской  Клинической больнице по поводу рака пищевода (РП) им было выполнено 106 радикальных операций, с послеоперационной летальностью - 27,5%. В это время в стране преобладало сдержанное отношение к хирургическому лечению больных РП и отдавалось предпочтение лучевой терапии. Преобладали многоэтапные вмешательства. Первым их этапом была экстирпация пищевода по Добромыслову-Тореку, вторым – пластика пищевода. Этап пластики пищевода также сопровождался послеоперационной летальностью. Применяли тонко- и толстокишечную пластику, а также пластику желудком, располагая трансплантаты как пред-, так и загрудинно. При раке нижнегрудного отдела пищевода выполнялись одномоментные операции (типа Гэрлока, Киршнера-Накаяма).  13 больных из 106 оперированных  прожили свыше 5 лет (12,2%).

В  1966 году, с введением в строй МОКОБ, открыто два торакальных отделения. На 1-ое отделение была возложена обязанность по лечению больных (РП) и раком желудка с переходом на пищевод, на 2-ое -  по лечению больных раком легкого. Наше отделение было первым в стране специализированным отделением по хирургическому лечению РП. Заведующим 1 торакального отделения стал молодой энергичный хирург Михаил Евстихеевич Тюхтев, окончивший ординатуру в МНИОИ им. П.А. Герцена. Научными консультантами МОКОБ были профессора В.И. Казанский, Б.В. Петровский, Л.М. Нисневич, Б.Е. Петерсон, А.И. Пирогов, А.С. Мамонтов, В.И. Чиссов.

В этот период был предложен способ оригинальный профилактики медиастинита после операции Добромыслова-Торека, путем тампонады ложа удаленного пищевода ножкой кивательной мышцы шеи, выбрана оптимальная методика гастростомии. До внедрения этих методик медиастинит наблюдался в 8,5%, недостаточность функции гастростомы в 10% от числа всех осложнений[1].  Врачи отделения Кашненков С.М. и Чуланов В.И. проводили  исследования по применению колхамина и сарколизина в симптоматическом лечении РП, анализировали причины поздней диагностики РП в Московской области.

В 1973 году по материалам отделения М.Е. Тюхтевым была защищена кандидатская диссертация и в 1976 году опубликована монография «Операция Добромыслова-Торека при раке грудного отдела пищевода». Из 185 больных РП оперированных по методу Добромыслова-Торека, осложнения наблюдались у 70 больных (37,9%). У 32 больных осложнения привели к смерти (17,2%). Пластика пищевода выполнена у 33,5% к числу больных, перенесших операцию. Пять и более лет прослежен 24  больной из 101 пациента, перенесшего операцию [2]. Больным, которым по разным причинам пластика пищевода не производилась, рекомендовалось пользоваться искусственным резиновым пищеводом.

Ярким примером успеха того периода является следующее наблюдение. В январе 2004 года мы диагносцировали рецидив плоскоклеточного неороговевающего рака в зоне пищеводно-тонкокишечного анастомоза у больной А. 74 лет, которой в 1973 – 1974 годах проведено комбинированное лечение по поводу рака среднегрудного отдела пищевода (предоперационная ДГТ + операция Добромыслова-Торека). Изоперистальтическая антеторакальная пластика пищевода тонкой кишкой больной была начата через 16 месяцев, ушивание свища выполнено через 7 месяцев после начала пластики. С начала лечения до ушивания гастростомы прошло 2 года, из них 1 год больная провела в стационаре. Такая длительность и многоэтапность в этот период была правилом. Лечение еще более затягивалось в случае неоднократных некрозов трансплантата, когда приходилось прибегать к архаичному методу кожной эзофагопластики по Бирхеру-Ровзингу-Брайцеву. Для закрытия свищей применялся и кожный лоскут по Филатову. В этот период было выполнено 11 многоэтапных кожных эзофагопластик, от сегментарных до тотальных.

В 1980 году в практику отделения была внедрена новая методика хирургического лечения РП -  одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем желудка с формированием анастомоза на шее.  Были резко сужены показания к операции Добромыслова-Торека, которую продолжали выполнять у резко ослабленных больных. В 1986 году защищена диссертационная работа М.Е. Тюхтева на соискание ученой степени доктора медицинских наук «Хирургические методы лечения больных раком грудного отдела пищевода».

Продолжалось изучение проблемы рака желудка с переходом на пищевод[3]. В 1983 году была защищена кандидатская диссертация врачом отделения В.А. Савиновым «Модифицированная субтотальная проксимальная резекция желудка». В 1981 году опубликована статья «Остановка кровотечения из селезенки электрокоагуляцией». В это время, врачи отделения, неудовлетворенные результатами применения аппаратов механического шва при операциях по поводу рака желудка, перешли на ручной шов.

С приходом в 1994 году к руководству отделением доктора медицинских наук Владимира Максимовича Кухаренко удалось постепенно (за 2 года) решить такую сложную проблему, как несостоятельность швов анастомоза. В.М. Кухаренко с 1973 работал в МНИОИ им. П.А. Герцена. В 1978 защитил кандидатскую диссертацию по поводу методики формирования пищеводного анастомоза при хирургическом лечении РП. В 1990 году защитил докторскую    диссертацию на тему «Сравнительная оценка хирургического и комбинированного лечения больных РП», работал ведущим научным сотрудником отделения пищеводной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена. С 1992 по 1994 гг. являлся ведущим научным сотрудником торакального отделения РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

В.М. Кухаренко продолжил и развил агрессивную тактику в лечении злокачественных заболеваний пищевода и желудка. Увеличился процент комбинированных операций, в практике отделения стали широко применять симультанные операции при сочетанной патологии. До 1994 года больным РП и раком желудка с переходом на пищевод в возрасте 66 лет и старше, как правило, отказывали в хирургическом лечении. Устойчивая тенденция снижения показателя послеоперационной летальности позволила расширить показания к хирургическому лечению у больных 70 лет и старше, пациентов с IV стадией заболевания, лиц отягощенных сопутствующими заболеваниями в стадии компенсации (сахарный диабет, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, алкоголизм и т. д.). В 2000 г. опубликованы статьи: «Непосредственные результаты хирургического лечения больных    раком пищевода и желудка в возрасте 70 лет и старше» и "Возможности хирургического лечения гастроэзофагеального рака в 4 стадии заболевания». Представленный в статьях материал свидетельствует о том, что при правильной оценке функционального состояния больных, возраст и 4 стадия не являются противопоказаниями  к радикальному хирургическому лечению больных раком пищевода и желудка. Обнадеживающие непосредственные результаты хирургического лечения больных  в возрасте 70 лет и старше позволяют значительно расширить контингент пациентов, которым может быть оказана действенная хирургическая помощь. Грамотный дифференцированный подход к различным объемам хирургического вмешательства является условием повышения    медицинской и социальной реабилитации больных, направленной на повышения качества и сроков их жизни.

Необходимо отметить важную особенность – в отделении все врачи владеют техникой модифицированной операции Льюиса. В этом огромная заслуга В.М. Кухаренко, который очень много сил отдал воспитанию своих учеников. Операции всегда выполнялись разными бригадами хирургов и анестезиологов.

13.11.2003 года ушел из жизни В.М. Кухаренко, замечательный человек, великолепный хирург и ученый, полный творческих планов… Сотрудники отделения помнят о его начинаниях.

В период внедрения летальность после операции Льюиса была 43,8% (в 1994-1996 гг. умерло 32 из 73 оперированных больных). В основном причинами летальных исходов были осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Непрерывно накапливая собственный опыт, анализируя неудачи, совершенствуя хирургическую технику и методику ведения операционного и послеоперационного периодов, в 1997 году удалось снизить показатель послеоперационной летальности до 6,5% (умерло 2 из 31)[4]. Добиться снижения показателя послеоперационной летальности удалось не путем «отбора» больных, а в результате кропотливой работы по сплочению коллектива отделения, улучшению реанимационно-анестезиологического обеспечения, действенной помощи главного врача МООД заслуженного врача Р.Ф. Савковой, которая оперативно вникала во все возникающие перед нами проблемы и своевременно их разрешала. В период освоения расширенной субтотальной резекции пищевода с одномоментной эзофагопластикой широким желудочным стеблем из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступа с формированием внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза в куполе правой плевральной полости и абдомино(объемаD2)-медиастинальной  двухсторонней лимфодиссекции (модифицированная операция Льюиса) методологическую помощь отделению оказал РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Славную традицию выездов в периферийные медицинские учреждения корифеев медицины продолжил академик М.И. Давыдов, который выполнил ряд показательных операций в нашем стационаре. Анестезиологи МООД на базе реанимационного отделения центра освоили особенности ведения больных РП.

В связи с внедрением в практику отделения надежного пищеводного анастомоза, который был разработан в РОНЦ им. Н.Н. Блохина под руководством академика М.И. Давыдова, несостоятельность швов анастомоза в настоящее время встречается редко и обычно клинически не проявляется, т.к. своевременно диагносцируется (т.н. дивертикулярная форма без медиастинита). За последние два с половиной года мы наблюдали 7 случаев частичной несостоятельности анастомоза[5], выявленных при рентгенологическом контроле анастомоза, которые удалось купировать консервативно.

Пройдя тернистый путь внедрения в практику МООД научно-практических разработок РОНЦ им. Н.Н. Блохина, мы являемся их уверенными сторонниками. В мае 2004 году в материалах III съезда онкологов и радиологов СНГ опубликованы две статьи, написанные под руководством В.М. Кухаренко:  «Возможности и непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка, вышедшего за пределы органа» и «Всегда ли необходима расширенная медиастинальная лимфодиссекция при хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода?». Нам представляется значимым различие контингентов больных поступающих на лечение в ведущие клиники и в периферийные онкологические диспансеры. Характерной особенностью больных РП, получающих хирургическое лечение в МООД, является выраженный дефицит массы тела. Полностью отсутствует группа больных, которым в силу их социального статуса проводилась полноценная диспансеризация в ведомственных учреждениях[6].

В настоящее время мы приступили к анализу отдаленных результатов нашего отделения по материалам 10 летней работы[7]. С 1998 года идет накопление клинических наблюдений с использованием послеоперационной лучевой терапии.

 

 

 

 

Таблица: Операции, выполненные  с 1994 по июль 2004 года в 10 онкологическом отделении МООД.

 

Вид операции	Число операций	Умерло больных
Операция Льюиса	272	59
Одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическим стеблем желудка с формированием анастомоза на шее	25	3
Операция Гэрлока	222	28
Операция Добромыслова -Торека	3	0
Антеторакальная эзофагопластика тонкой кишкой	1	0
Обходное пищеводное соустье в плевральной полости (справа или слева)	26	4
Торакоабдоминальная гастрэктомия[U1]	365	35
Чрезбрюшинная гастрэктомия	198	8
Проксимальная чрезбрюшинная субтотальная резекция желудка	23	2
Экстирпация культи желудка	43	2
Дистальная резекция желудка	153	5
Гастростомия по Юхтину	115	3
Гастростомия антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка	29	0
Еюностомия	5	1
Итого	1480	150

 

 

ВМЕСТО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

 

В столичной области современное специализированное лечение больных РП максимально приближено к населению. Успешное внедрение в практику МООД  модифицированной операции Льюиса создает предпосылки для изменения в общественном сознании населения Московской области представления о раке пищевода как фатальном заболевании. Свидетельством  этому служит уменьшение числа отказов больных от оперативного лечения. Больным импонирует одноэтапность оперативного лечения, возможность быстро восстановить энтеральное питание.

Другим косвенным доказательством улучшения ситуации является следующее наблюдение. Первичные больные с пищеводно-бронхиальными фистулами в настоящее время встречаются крайне редко, а ведь еще 20 лет назад больные с пищеводно-респираторными свищами направлялись в поликлиническое отделение нашего учреждения практически через день!

За период с 1949 года в Московской области проведено хирургическое лечение более 1500 больным РП силами областных хирургов-онкологов. Регион по раку пищевода лидирует по абсолютному числу больных, находящихся под наблюдением 5 лет и более[8]. Близкие показатели в республике Башкортостан; города Санкт-Петербург и Москва занимают в этом списке 3 и 4 ранговые места.

Наибольшая заболеваемость раком пищевода  в абсолютных числах наблюдается (в порядке убывания): в Орехово-Зуевском, Мытищинском, Павлово-Посадском, Подольском, Ногинском, Щелковском, Раменском, Балашихинском, Воскресенском, Клинском, Солнечногорском, Егорьевском, Наро-Фоминском, Сергиево-Посадском, Пушкинском районах Московской области.

Грубейшая ошибка врачей общей лечебной сети - консервативное лечение больного с дисфагией без срочной эзофагофиброскопии - встречается в настоящее время достаточно редко. Беда только в том, что больные бессознательно (или подсознательно) игнорируют дисфагию и охотнее жалуются на приеме у врача на боли неопределенного характера в грудной клетке, похудание, слабость. Внимание врача на дисфагию больные обращают в случае резкой ее выраженности, нередко скрывая ее от родственников и посторонних, длительное время питаясь полужидкой пищей. Поэтому никогда не будет лишним вопрос врача о том, как проходит пища по пищеводу у мужчины старше 40 лет, злоупотребляющим алкоголем и табаком.

НА ГЛАВНУЮ СТРАНИЦУ ДИСПАНСЕРА